譯者序
對於臨床推理的興趣，是三年前奉內科部郭漢彬部長以及內科部醫教會方基存主席之指示，開始參與醫學生的臨床診斷學病史詢問教學與口頭病例報告教學時，胃腸肝膽科連昭明醫師給我的啟蒙。從問病史到把問到的資訊經過消化整合，最後以口頭病例報告呈現，除了用LQQOPERA 的架構問出與主述相關的資訊之外，接下來就是要運用臨床推理的概念，進一步詢問相關的病史、做相關的身體檢查與檢驗檢查，最後連結到正確的診斷與合理的診療計畫。對於初學的醫學生來說，口頭病例報告的目的是要「說服」聽眾，要用甚麼東西來服眾？就是臨床推理；對於一位臨床醫師來說，對於一個病人做出正確的診斷與處置，就是減少了醫療錯誤、醫療浪費與醫療糾紛，要靠甚麼能力來輔佐？就是臨床推理。

由Kassirer、Wong 與Kopelman 等教授所著的Learning Clinical Reasoning 第二版，是當年想要多了解臨床推理之際，所找到的一本入門書。這本書先以第一部分來闡述臨床推理的基本概念、所運用的理論，與進行的原則。接著再以第二部分將近七十個實際病案，來佐證第一部分所提的內容。

其病案呈現的方法，是以漸進的方式，首先將病患的病史與其照護醫師所做的檢驗檢查與診斷處理資訊分段呈現給評論者，接著我們看到的是評論者「大聲思考」的內容，是評論者看到上述資訊後所作的判斷，最後當整個案例完整被呈現後，會有一段案例分析來綜合討論整個案例。我覺得看這些案例時，就好像在看一齣齣的偵探劇，就像是大家所喜愛的福爾摩斯影集、或是連醫師常舉例的東方快車謀殺案、抑或是我的小孩們愛看的名偵探柯南。我突然覺得，好熟悉柯南說「兇手就在這
幾個人之中…」的橋段，原來我們在為一個個病人尋求診斷時，就是在做類似的事。

感謝金名圖書公司邱老闆的支持，讓我有機會能參與「學習臨床推理」第二版的翻譯工作。翻譯本書的用意，是希望能分享自己透過此書所學習到的臨床推理。看完這本書才了解，當年有經驗的老師們看到幾個症狀徵象就理所當然地想到診斷與處理該病患的方式，這絕非信手拈來，其中存在著複雜的臨床推理過程。由於原書的文字精湛，文法深奧，非我獨自一人所能參悟，所以我找了長庚醫療體系北院區以及長庚大學醫學系對於醫學教育有興趣的幾位主治醫師與醫學生共同完成翻譯。此外，長庚大學醫學系劉郁昕、高伊俐、陳柏梃、陳緯等同學，以及研究助理趙雅萍、李宥萱，也在本書翻譯的過程中提供協助，一併致謝。

在繁忙的工作之中終於完成此書之翻譯，譯者們已反覆斟酌文字並進行多次校閱修訂，以期能完整呈現原書的內容，若尚有錯誤或疏漏之處，請讀者不吝指教。

林口長庚紀念醫院腎臟科系專責教學主治醫師
長庚大學醫學系助理教授
鄭昌錡 謹誌
2017.1.2

目錄

第一部分　臨床推理過程
1. 概論Overview ............................................................................................. 3
引言 Introduction　3
診斷是推論的過程 Diagnosis is an Inferential Process　5
問題解決策略 Problem-Solving Strategies　5
診斷立基於假說的產生與測試 Diagnosis Based on Hypothesis Generation and Testing　5
診斷策略的替代性概念 Alternate Concepts of Diagnostic Strategies　6
治療原則Therapeutic Principles　6
診斷與治療的連結 Linking Diagnosis and Treatment　7

2. 產生診斷假說 Diagnostic Hypothesis Generation .................................... 8
假說與線索 Hypotheses and Cues　8
產生假說的認知科學基礎The Cognitive Basis of Hypothesis Generation　8
假說作為診斷的脈絡 Hypotheses as a Context　9
經驗與錯誤Expertise and Error　9

3. 診斷假說的精確化Refinement of Diagnostic Hypotheses ..................... 11
精確化的過程 Where Refinement Begins and Ends　11
脈絡和診斷分類Context and Diagnostic Classification　11
假說的演化 Hypothesis Evolution　12
資料的收集次序 Sequence of Data Collection　12
降低診斷的不確定度 Reducing Diagnostic Uncertainty　13
鑑別診斷 The Differential Diagnosis　14
與正式機率方法的相關Relation to Formal Probabilistic Approach　14

4. 診斷性測試的使用與判讀Use and Interpretation of Diagnostic Tests ........ 15
測試的功能The Function of Tests　15
量化測試的決定 Quantifying Testing Decisions　15
敏感度與特異性 Sensitivity and Specificity　16
貝氏法則 Bayes’ Rule　17
執行測試的原則 Testing Principles　18
貝氏修正模式應用於多重測試結果的分析 Bayesian Revision for Multiple Results　19
貝氏修正模式應用於多重表徵之疾病的分析 Bayesian Revision for Multiple Diseases with
Multiple Attributes　21
臨床實際運用的考量Pragmatic Considerations in the Probabilistic Approach　22
結果判讀 Interpreting Results　23
測試的時機 When to Test　23
臨界點的概念The Threshold Concept　24
治療的臨界點 The Therapeutic Threshold　24
測試的臨界點 Testing Thresholds　25

5. 因果推理 Causal Reasoning ....................................................................... 28
定義 Definition　28
使用因果模式 Using a Causal Model　29
在診斷過程的何處使用因果推理？Where in the Diagnostic Process Does Causal Reasoning
Fit ？　29
解釋多重變項的關聯 Explaining Relations Between Variables　30

6. 診斷驗證 Diagnostic Verification ................................................................ 31
定義Definition　31
效度準則 Criteria of Validity　31
過早定案 Premature Closure　31
倒數第二個結果：可行的診斷 The Penultimate Result：A Working Diagnosis　32

7. 制定治療決策 Therapeutic Decision Making ............................................. 33
原則 Principles　33
不確定情形中的治療選擇Treatment under Conditions of Uncertainty　33
當治療選擇的價值相近時 When the Value of Therapeutic Choices is Close　34
不對稱選項 Incommensurate Options　34
制定量化的治療決策 Quantitative Therapeutic Decision Making　34

8. 檢視證據 Examining Evidence .................................................................. 36
引言 Introduction　36
實證醫學 Evidence-Based Medicine　36
提出問題 Asking Questions　36
搜尋證據 Searching for Evidence　37
總結與評價證據 Summarizing and Appraising Evidence　37
運用證據 Applying the Evidence　37
操作指引 Practice Guidelines　38

9. 認知錯誤 Cognitive Errors ......................................................................... 39
範圍 Scope　39
分類 Classification　39
有些錯誤源自於心理層面 Some Errors may have a Psychological Origin　39
認知錯誤的本質 The Nature of Cognitive Errors　39
實驗室裡的認知偏見 Cognitive Biases in the Laboratory　40
認知偏差的後果 Consequences of Cognitive Biases　40
避免認知錯誤的策略 Strategies for Avoiding Cognitive Errors　41

10. 一些認知概念 Some Cognitive Concepts ................................................... 42
認知科學 Cognitive Science　42
研究心智過程 Studying Mental Processes　42
記憶的架構 The Structure of Memory　42
搜尋策略 Search Strategies　44
專業知識的特色Characteristics of Expertise　46

11. 學習如何解決臨床問題 Learning Clinical Problem Solving ...................... 48
事實相對於過程 Facts Versus Process　48
教學原則Pedagogic Principles　49
特殊案例A Specific Example　49
目標應決定形式The Goal Should Determine the Format　50
經由例子學習 Learning by Instantiation　50
學習解決臨床問題相對於問題導向學習 Learning Clinical Problem Solving Versus Problem-
Based Learning　51

第二部分　在床邊的認知：案例集Cognition at the Bedside：
A Set of Examples
12. 寫在案例分析之前 Introduction to the Cases ............................................. 55

13. 產生診斷假說 Diagnostic Hypothesis Generation ........................... 56
案例1 產生診斷假說 Generation of Diagnostic Hypotheses　56
案例2 專家驅動的假說 Hypothesis Triggering by an Expert　60
案例3 診斷的妙招 A Diagnostic Coup　63
案例4 快而準的解答 A Quick and Accurate Solution　66
案例5 雖晚不遲 Better Late Than Never　69
案例6 失誤後的命中 A Hit After a Miss　73
案例7 脈絡在診斷過程的重要性 The Critical Role of Context in the Diagnostic Process　76
案例8 蒙面的掠奪者 A Masked Marauder　81
案例9 嚴重的失焦 A Serious Lack of Focus　84

14. 診斷假說的精確化 Refinement of Diagnostic Hypotheses .................... 89
案例 10 鑑別診斷是什麼？ What is a differential diagnosis ？　89
案例 11 有次序、依序的切入 An Orderly, Sequential Approach　94
案例 12 弱勢的推理：由藥物反應來診斷 Weak Reasoning：Diagnosis by Drug Reaction　96
案例13 縮小診斷選項的範圍Narrowing Down the Diagnostic Options　100
案例14 一張圖片勝過千言萬語 A Picture is Worth a Thousand Words　104
案例15 資訊收集策略 Strategies of Information Gathering　108
案例 16 薩頓定律的致命缺陷 A Fatal Flaw in Sutton’S Law　113
案例17 如何無視於誤導的線索 How to Disregard Red Herrings　118
案例 18 區別：外觀相似的問題 Discrimination: The Problem of Look-Alikes　121
案例 19 位置、位置、位置 Location, Location, Location　125

15. 診斷性測試的使用與判讀 Use and Interpretation of Diagnostic Tests ........ 128
案例 20 判讀陰性的測試結果 Interpreting a Negative Test Result　128
案例21 單純思路的診斷及風險 Diagnosis and the Risks of the Primrose Path　131
案例22 尋找一匹小馬 Searching for a Pony　134
案例23 判讀駿馬的蹄印：貝氏法則能夠撥開陰霾嗎？ Interpreting Hoofbeats: Can Bayes
Help Clear the Haze ？　137
案例24 診斷過程的捷徑 Short-Circuiting the Diagnostic Process　143
案例25 繞道至繞道術 The Bypass on the Way to the Bypass　145
案例26 重點是你相信什麼 It is What You Believe that Counts　148
案例27 藉由貝氏大師來拯救腎臟 Renal Rescue by Reverend Bayes　152
案例28 一個僥倖的診斷 A Diagnostic Fluke　155
案例29 出乎意料！ Surprise ！　157
案例30 跨越科技 Tripping Over Technology　161
案例31 機率中的機率The Probability of a Probability　165

16. 因果推理 Causal Reasoning ................................................................... 169
案例 32 判斷因果關係 Judging Causality　169
案例 33 因果謬誤 Post Hoc, Ergo Propter Hoc　171
案例 34 因果推理的案例 The Case for Causal Reasoning　175
案例 35 歸因因果關係的棘手任務 The Tricky Task of Attributing Causation　180
案例 36 錯誤原因的正確答案 The Right Answer for the Wrong Reason　183

17. 診斷驗證 Diagnostic Verification ........................................................... 186
案例 37 逐點剖析臨床推理 A Point-Bypoint Dissection of Clinical Reasoning　186
案例 38 抽絲剝繭 Leaving No Stone Unturned　188
案例 39 驗證 Verification　192
案例 40 一絲不苟的方法 A Meticulous Approach　196
案例 41 診斷的困境 A Diagnostic Quandary　199
案例 42 按規定做診斷 Diagnosis by Fiat　203
案例 43 假黃金（黃鐵礦）與診斷的確認 Iron Pyrite and Diagnostic Confirmation　207

18. 擬訂治療決策 Therapeutic Decision Making ........................................ 209
案例 44 外科醫師決定開刀：為何？ The Surgeon Opts to Operate: Why?　209
案例 45 治療或繼續測試？ Treat or Keep Testing ？　211
案例46 觀察和等待，還是手術？ Watch and Wait, or Operate?　216
案例47 蘋果還是橘子？ An Apple or an Orange? 　218

19. 檢視證據 Examining Evidence ............................................................... 223
案例 48 艱難的權衡 A Difficult Tradeoff　223
案例49 在證據不確定時做決斷 Making Judgments When the Evidence is Not Definitive　225
案例50 使用與引用已發表的證據 Using and Citing Published Evidence　227
案例51 善用數學以利醫療進行 A Little Math Makes the Medicine Go Down　229
案例52 滿載而歸地尋得確定診斷 A Rewarding Pursuit of Certainty　234
案例53 在知道前就治療 Treating Before Knowing　239

20. 認知錯誤 Cognitive Errors ..................................................................... 244
案例 54 有缺陷的偵探 A Defective Detective　244
案例55 形成錯誤假設的補救措施Remedies for Faulty Hypothesis Generation　248
案例56 災難被避免了 A Disaster Averted　252
案例57 因為可得式啟發而脫軌 Derailed by the Availability Heuristic　255
案例58 錯誤的診斷、錯誤的檢測、錯誤的治療 Wrong Diagnosis, Wrong Tests, Wrong
Treatment　262
案例59 重新考慮失敗的治療 Reconsidering Failures of Therapy　266
案例60 獵豹和蝸牛 The Cheetah and the Snail　267
案例61 認知診斷錯誤的集合 A Collection of Cognitive Diagnostic Errors　271

21. 一些認知的概念 Some Cognitive Concepts ................................................. 275
案例62 關於方法的訊息 A Message about Methods　275
案例63 記憶：我們如何克服其侷限性 Memory: How We Overcome its Limitations　279
案例64 診斷和記憶的結構；疾病的多形性和心智模型 Diagnosis and the Structure of
Memory; Disease Polymorphism and Mental Models　281
案例65 直覺的和靈感的，或歸納的與遞增的？ Intuitive and Inspirational, or Inductive and
Incremental ?　286
案例 66 知識和臨床專業Knowledge and Clinical Expertise　291

22. 學習解決臨床問題 Learning Clinical Problem Solving ............................. 295
案例 67 從例子學習臨床推理 Learning Clinical Reasoning from Examples　295
案例68 做無米之炊 Making a Silk Purse out of a Sow’s Ear　299
案例69 優化案例討論 Optimizing Case Discussions　304

詞彙表　308
參考文獻　313
索引　3251