內容簡介

面對個人化及參與式的4P精準醫療時代，醫務行政管理也須要做到4P，意即以歷史資料預測（Predictive）風險以提早預防（Preventive）、資訊傳遞個人化（Personalize）及全員參與（Participatory）以達到防錯與除錯、提升管理的效能。
全民健康保險自1995年3月開辦以來，以單一保險人制掌握全民的醫療資源。而臺灣的醫療院所健保特約率佔92%以上，大多數的醫事人員畢業後進入醫療市場均在全民健保的規範之下，因此，醫學院校培育出來優秀的醫護人才除了醫療專業之外，熟悉健保相關的醫務行政知識相形重要。

舉凡健保支付標準、藥品給付規定、健保點值折扣、健保各類審查與核刪、DRG、分級醫療門診減量等議題，都與醫療從業人員有切身的關係。而這本由臺大醫院醫療事務室陳晉興主任率領該室同仁所彙編的「醫務管理實務」，除介紹全民健保與非全民健保相關的政策與申報費用實務外，更逐一列舉各項相關法規之規範與注意事項，確保醫院在資源齊備的狀態下營運。面對困難，我們以病人的照護與安全為優先；面對挑戰，我們配合政策並依循法規作出決策，使得臨床實務與醫務行

政無縫銜接。傳承百年風采，展望未來使命，永續守護國人之健康。本書堪為醫療從業人員從事醫療行政實務之最佳指引，特撰此序以為推薦。

目錄

醫學院張上淳院長推薦序－ ................................................................................... iii
陳石池代理院長推薦序－ ....................................................................................... v
江伯倫副院長推薦序－ ........................................................................................... vii
孫瑞昇副院長推薦序－ ........................................................................................... ix
余忠仁副院長推薦序－ ........................................................................................... xi
王亭貴副院長推薦序－ ........................................................................................... xiii
陳晉興主任序 ........................................................................................................... xv
執行編輯序 ............................................................................................................... xvii
作者簡介 ................................................................................................................. xix

前言緒論 ................................................................................................................. xxxi

第一部 全民健保業務 ............................................................................................... 1

第一章 全民健保法規綜論 ................................................................................... 3
第一節 全民健保作業相關法規 ......................................................................... 3
第二節 全民健保支付制度 ................................................................................. 6
(一) 論量計酬（Fee for service） ......................................................... 7
(二) 論質計酬（Pay for performance） ................................................ 8
(三) 論病例計酬（Case payment） .................................................... 18
(四) 疾病診斷關係群（Diagnosis relationship group） .................... 19
(五) 論日計酬（Per diem） ................................................................ 23
(六) 論人計酬（Capitation） .............................................................. 26
(七) 總額預算（Global buget） .......................................................... 27
第三節 全民健保支付標準 ............................................................................... 33
(一) 醫令管理 ....................................................................................... 33
(二) 醫材管理 ....................................................................................... 35
第四節 全民健保醫療費用審查制度 ............................................................... 37
(一) 程序審查 ....................................................................................... 38
(二) 隨機審查 ....................................................................................... 38
(三) 立意審查與檔案分析 ................................................................... 39
(四) 事前審查 ....................................................................................... 43
(五) 實地審查 ....................................................................................... 46

第二章 醫療費用申請作業 ................................................................................... 49
第一節 全民健保相關業務作業流程概述 ....................................................... 49
第二節 門診篇 ................................................................................................... 50
第三節 住院篇 ................................................................................................... 60
第四節 抽樣、申復、爭議作業 ....................................................................... 67
(一) 門診篇 ........................................................................................... 67
(二) 住院篇 ........................................................................................... 72
(三) 牙醫篇 ........................................................................................... 76
(四) 門診透析篇 ................................................................................... 82
第五節 健保帳務核銷 ..................................................................................... 100
第六節 健保應收帳款管理 ............................................................................. 108

第三章 健保專案推動與因應 ............................................................................. 111
第一節 漫步雲端－健保雲端資訊活用 ......................................................... 111
第二節 整合門診 ............................................................................................. 119
第三節 藥師合理量 ......................................................................................... 122
第四節 重複用藥管控 ..................................................................................... 124
第五節 健康存摺 ............................................................................................. 128
第六節 全民健康保險急性後期整合照護計畫（PAC） ............................. 128
第七節 ICD9轉換ICD10重大傷病資料庫實務 ............................................. 130
第八節 分級醫療與門診減量 ......................................................................... 131
第九節 DRG之因應 ........................................................................................ 137
第十節 健保分區共同管理與風險管控 ......................................................... 139

第二部 非全民健保業務 ......................................................................................... 145

第四章 非健保補助申請流程與作業 ................................................................. 147
第一節 員工針扎愛滋預防性用藥補助作業 ................................................. 147
第二節 優生保健費用申請作業 ..................................................................... 148
第三節 老人健檢補助費用申請作業 ............................................................. 163
第四節 雙北衛生局醫療補助作業 ................................................................. 166
第五節 身心障礙鑑定、役男體檢、外院委託代檢費用申請暨合約簽訂 ... 169

第五章 費用評定委員會與自費醫令申請 ......................................................... 175

第三部 其他綜合業務 ............................................................................................. 185

第六章 病床管理 ................................................................................................. 187

第七章 住院服務櫃台作業 ................................................................................. 191
第一節 住院服務中心（Admission Center） ................................................ 191
第二節 重大傷病卡、費用證明與醫令明細申請作業 ................................. 199

第八章 住院帳務管理 ......................................................................................... 207
第一節 住院帳務處理作業與案例分享 ......................................................... 207
第二節 住院欠費催收與核銷 ......................................................................... 211

第九章 統計業務 ................................................................................................. 225
第一節 健保統計注意事項 ............................................................................. 225
第二節 定期提供統計資料 ............................................................................. 226

第十章 承先啟後教育訓練與培訓 ..................................................................... 239
第一節 支援分院、兒童醫院與癌醫中心醫院健保因應作業 ..................... 239
第二節 發揮醫學中心教學、研究的角色指導各院校醫管實習生 ............. 239
總結與展望......................................................................................................................241

附 錄
附錄1-1 歷年西醫醫院總額一般服務浮動點值 .................................................243
附錄1-2 歷年西醫醫院總額一般服務平均點值 .................................................244
附錄1-3 程序審查不予支付理由代碼表（電腦處理部分） .............................245
附錄1-4 程序審查不予支付理由代碼表（人工處理部分） .............................249
附錄1-5 健保審字第1070035055號函 .................................................................251
附錄2-1 2017年2月4日後總院各類對象之HIV醫療費用申報方式（彙整） ...252
附錄2-2 2019年第一季住診抽樣承辦分案情形說明表 .....................................253
附錄2-3 抽樣工作檢核表 .....................................................................................254
附錄2-4 隨機抽樣方式 .........................................................................................256
附錄2-5 大抽小抽送審指標 .................................................................................261
附錄2-6 健保VPN之牙醫門診健保爭議作業圖示 .............................................263
附錄2-7 門診透析治療常用診療項目支付標準 .................................................268
附錄2-8 臺大醫院辦理全民健康保險醫療業務被核減應收醫療帳款帳務處理要點 .................................................................................................269
附錄2-9 臺大醫院健保醫療費用申報申覆爭議核銷表 .....................................270
附錄2-10 臺大醫院健保住診醫療費用損失表 .....................................................271
附錄2-11 臺大醫院健保住診醫療費用申報申覆爭議核銷總表 .........................272
附錄2-12 臺大醫院健保署醫療費用付款通知書 .................................................273
附錄3-1 重複用藥門診特定藥品定義 .................................................................274
附錄3-2 品質指標項目 .........................................................................................277
附錄3-3 2019年核減率權值及目標管理點數達成之獎勵權值 .........................279
附錄4-1 臺北市政府衛生局唐氏症篩檢知情同意書 .........................................280
附錄4-2 臺北市政府衛生局生育補助計畫健康檢查相關資料黏貼聯 .............281
附錄4-3 優生保健措施費用減免之項目、對象、金額、辦理機構及受理申請機關 .................................................................................................282
附錄4-4 2019年度臺北市老人健康檢查項目暨補助金額一覽表 .....................283
附錄5-1 臺大醫院自費醫令新增變更申請表 .....................................................290
附錄5-2 臺大醫院醫療成本分析申請表 .............................................................291
附錄5-3 國立臺灣大學醫學院附設醫院自費醫令申請說明表 .........................292
附錄6-1 SARS及呼吸道隔離病床使用現況通報表 ...........................................295
附錄9-1 DRG統計說明 ........................................................................................296
附錄9-2 緊急搶救手術或處置 .............................................................................298